총 28문항으로 각 문항에 해당하는 범주 하나에 ✓ 표시해 주십시오.
| 번호 | 문 항 | 예 | 아니오 |
|---|---|---|---|
| 1 | 당신은 의학적인 사용 이외에 약물을 사용 한 적이 있습니까 | ||
| 2 | 당신은 처방약물을 남용 한 적이 있습니까 | ||
| 3 | 당신은 동시에 한 약물 이상 남용 한 적이 있습니까 | ||
| 4 | 당신은 약물을 사용하지 않고 주말을 지낸 적이 있습니까 | ||
| 5 | 당신은 언제나 원하면 약물을 끊을 수 있습니까 | ||
| 6 | 당신은 지속적으로 약물을 남용합니까 | ||
| 7 | 당신은 어떤 상황에서는 약물사용을 제한하려고 한 적이 있습니까 | ||
| 8 | 당신은 약물사용으로 인해서 필림이 끊기거나 기억이 나지 않는 경우가 있습니까 | ||
| 9 | 당신은 약물사용시 불쾌합니까 | ||
| 10 | 당신의 배우자나 부모가 당신의 약물사용에 대해 불만을 이야기 한 적이 있습니까 | ||
| 11 | 당신의 친구나 친척이 당신의 약물 남용에 대해 알거나 의심합니까 | ||
| 12 | 약물남용이 당신과 배우자 사이에 문제를 야기합니까 | ||
| 13 | 가족 중 누구인가가 당신의 약물문제로 도움을 청한 적이 있습니까 | ||
| 14 | 당신은 약물사용으로 인해 친구를 잃은 적이 있습니까 | ||
| 15 | 당신은 약물사용으로 인해 친구를 등한시 하거나 일을 소홀히 한 적이 있습니까 | ||
| 16 | 약물남용으로 인해 직장에서 문제가 된 적이 있습니까 | ||
| 17 | 약물남용으로 인해 실직한 적이 있습니까 | ||
| 18 | 약물의 영향 하에 싸움을 한 적이 있습니까 | ||
| 19 | 약물의 영향 하에 이상한 행동으로 구속된 적이 있습니까 | ||
| 20 | 약물의 영향 하에 운전하여 구속된 적이 있습니까 | ||
| 21 | 당신은 약물을 얻기 위해 불법적인 활동에 가담한 적이 있습니까 | ||
| 22 | 위험한 약물을 소지하여 구속된 적이 있습니까 | ||
| 23 | 강도가 높은 약물의 사용으로 금단증상을 겪은 적이 있습니까 | ||
| 24 | 약물사용으로 의학적인 문제(금전적손실, 간염, 간질, 출혈 등)를 겪은 적이 있습니까 | ||
| 25 | 당신은 약물문제로 누구에게 도움을 청한 적이 있습니까 | ||
| 26 | 약물사용과 관련된 의학적인 문제로 병원에 입원한 적이 있습니까 | ||
| 27 | 당신은 특히 약물치료를 위해 치료프로그램을 받았던 적이 있습니까 | ||
| 28 | 당신은 약물사용과 관련된 문제로 외래치료를 받았던 적이 있습니까 | ||
