가족교육 참가 신청서
성 명			생년월일
주 소			핸 드 폰
E-mail			중독유형	알코올
(개인정보 수집∙이용에 대한 동의)
수집하는 개인정보 항목		성명, 생년월일, 소속, 직종, 핸드폰, 주소
개인정보의 수집 및 이용목적		제공하신 정보는 아래와 같은 목적을 위해서 사용합니다. 1) 접수 시 본인확인 및 수료증발급에 이용 : 성명, 생년월일, 소속, 직종 2) 참가자와의 의사소통 및 정보전달 등에 이용 : 핸드폰, E-mail
개인정보의 보유 및 이용기간		수집된 개인정보의 보유기간은 행사종료 7일 이내 삭제됩니다. 단, 참가자의 삭제 요청 시 즉시 파기합니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의함 □ 개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □ ※개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음. 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.
본인은 상기와 같이 알코올 중독 가족교육 참가를 신청합니다. 2019 년 월 일 신청인 (인) 보건복지부지정. 진주시보건소. 경상대학교위탁운영 진 주 중 독 관 리 통 합 지 원 센 터

* 본 신청서는 작성하신 후 팩스 또는 이메일로 보내주시기 바랍니다.

* 문의사항은

- 팩    스 : 055-758-7802

- 전화번호 : 055-758-7801,4

- 이 메 일 : jinjuacc@hanmail.net

* 접수기간 :  2019년 10월 7일(월) ~ 10월 29일(화)